在当今快节奏的生活中，人们的饮食习惯和生活方式发生了巨大的变化。随之而来的，是各种疾病的悄然侵袭，脂肪性肝病便是其中不容忽视的一种。

脂肪性肝病，并非一个简单的医学术语，它正逐渐威胁着越来越多人的健康。轻度的脂肪性肝病或许不会引起明显的不适，但如果任由其发展，不经干预可以进展为肝硬化，肝细胞癌，而且还会合并动脉粥样硬化性心血管病和肝外肿瘤（子宫内膜癌、乳腺癌、前列腺癌、结直肠癌和肺癌）。

今天我们就来说说如何有效诊断脂肪性肝病。

脂肪性肝病（fatty liver disease，FLD）是多种疾病和病因引起的、病变主体在肝小叶，以肝细胞脂肪变性和脂肪蓄积过多为主的临床病理综合征。大多数FLD是由于甘油三酯（TG）在肝内积聚所致，但也可由其他脂质积聚引起，如胆固醇酯、各种饱和酯和磷脂、神经节苷酯、葡萄糖脑苷酯等。

临床上常见引起FLD的原因包括肝炎病毒感染、胆汁淤积、过量乙醇摄入、高糖高脂饮食等，需要重视的是某些药物摄入也会引起肝脂肪变性。因此，很多慢性肝病在上述病因的持续作用下可合并FLD，并且随着病情的不断加重，可逐渐由单纯性FLD向脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化，甚至肝癌发展。其中，临床最常见的为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），包括非酒精性脂肪肝（NAFL）及非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。

目前，由 NASH引起的肝硬化、肝癌等终末期肝病呈现逐渐增多的趋势。肝脂肪变性与炎症及纤维化密切相关，且若与其他肝病并存可能会导致更严重的临床结果。

FLD 可通过积极治疗而逆转，延缓终末期肝病的发生。因此，FLD的早期诊断与治疗显得尤为重要。

磁共振质子密度脂肪分数（magnetic resonance imaging-proton density fat fraction，MRI-PDFF）是近年广泛应用于临床的评估肝脂肪含量的无创诊断方法，在评估疾病严重程度、监测疾病进展和治疗效果，以及新药临床试验等方面都具有重要价值。

肝组织病理学活检依然是诊断FLD的金标准。然而，肝活检的有创性及易发生出血等并发症的风险限制了其临床应用，且肝穿刺活检所获取的肝组织标本仅能代表肝体积的1/50000。鉴于弥漫性肝病的空间异质性以及脂肪变在肝实质内分布的不均性，有限的肝脏取样也会在诊断及疾病分期等方面出现错误。因此，无创检查在临床上仍然是诊断FLD的主要手段，主要包括B超、CT、瞬时弹性超声及MRI。

B超检测因其操作简便快捷而依然是当前最普及的检测方法，但其没有定量的概念，且对轻度肝脂肪变性敏感度差，当肝细胞脂肪变性低于1/3时，B超不能表现出脂肪肝的特征性改变，鉴别诊断困难。

CT以脾脏密度值为参照，可以半定量测定FLD程度，但和超声一样，脂肪变性程度越轻，其诊断性能越差，在脂肪含量为10%～20%的轻度脂肪变性中，CT诊断敏感度仅为52%～62%。且 CT使用X射线束容易受铁、糖原和金属离子等因素的影响而衰减，而作为参照的脾脏也可能会受到血铁沉着和血色素沉着的影响，导致参考标准偏差。此外，电离辐射是CT的一个明显缺点，限制了其多次重复测量的应用。

瞬时弹性超声（FibroScan/FibroTouch）具有简便、快速、易于操作、安全性及耐受性好的特点，但易受到皮下脂肪厚度、体质量指数（BMI）及肋间隙宽度影响。且和B超一样，均易受检查者技术影响。此外，弹性超声与肝穿刺活检一样也受采样位置的局限，存在不能检测全肝的问题。

MRI-PDFF是基于磁共振化学位移水脂分离技术，可定量测定肝细胞脂肪变的生物标志物，为组织中游离TG的质子密度与游离的TG和水的质子总密度的比率，用百分比（%）表示，反映了组织内游离TG的浓度。

MRI-PDFF是通过对肝脏进行MRI扫描，量化组织中的水和脂肪信号的相对量。可通过参数设置来调整纵向、横向弛豫时间（T1 、T2 ）及T2 *衰减、TG 的复杂光谱特性、噪声和MRI系统不稳定性等混杂因素，使组织的质子密度成为影响图像信号强度的最主要因素，从而准确地测量出PDFF值。因肝内脂肪并非均匀分布，不同区域的平均PDFF值和变异度不同，因此，通常使用基于感兴趣区（region of interest，ROI）的方法来测量肝脏某一区域（≥2.0 cm2）的平均PDFF值。但注意采样要避开大血管、胆管、肝脏病变和图像伪影等地方。

MRI-PDFF评价脂肪变性，目前主要是采用轻、中、重3个等级。具体方法是选取肝脏影像的最大层面中3个不同的位点（肝左叶、右前叶、右后叶）测定MRI-PDFF值。主要根据所得MRI-PDFF值分为：轻度5%～10%；中度10.1%～25%；重度≥25%。

此外，也有针对NAFLD的研究及荟萃分析报道，将MRI-PDFF的临界值>5%、>10%和>16.37%～23.30%，用于区分轻度、中度和重度脂肪变性程度。由于分级评定不能反映脂肪含量的具体变化数值，因此，临床有以MRI-PDFF值下降率来评价有效性的方法。NAFLD患者治疗前后MRI-PDFF值相对下降≥30%具有临床意义，与纤维化消退相关，可将其作为疗效评价标准。如一项治疗NASH的多中心、随机、双盲、安慰剂对照Ⅱ期临床试验，共纳入经肝组织活检证实且MRI-PDFF≥ 10%的NASH（纤维化阶段1～3）患者125例，以治疗后第12周MRI-PDFF值较基线期相对变化的百分比为主要疗效终点，以NASH组织学缓解或逆转为次要终点。通过与肝组织活检结果对照，将MRI-PDFF应答定义为MRI-PDFF值相对变化百分比下降≥30%。未出现MRI-PDFF应答的受试者中出现NASH缓解和逆转的组织学应答明显降低，且只有MRI-PDFF应答者出现了肝组织气球样变和炎症的减少。

MRI-PDFF诊断FLD优势，与其他技术比，MRI-PDFF能够准确快速地定量肝脂肪含量，敏感度和特异度均较高，有较好的可重复性和再现性。且可通过选择多个ROI对尽可能多的肝脏区域采样以解决肝内脂肪非均匀分布问题。因此，与肝组织学活检比，其主要优点是可以评估整个肝脏，而不是肝活检所评估的一小部分。在多项研究中已证实，基于MRI测得肝脏PDFF值的准确度和精确度高，与组织病理学结果呈显著正相关，因而可以作为肝脂肪定量的生物标志物。此外，MRI-PDFF的另一优势在于其对微小脂肪含量的变化更敏感，对观察者的依赖性也更低。同时，在不同场强、不同厂商的MRI仪器以及不同重建方法下测定出的PDFF值具有很好的一致性。因而对于仪器的依赖性也更低。

总之，MRI-PDFF作为一种无创、可定量测定肝脂肪含量的方法，检测准确、快速，敏感度和特异度均较高，有较好可重复性和再现性，可用于肝脂肪变性的动态评估。与组织学检查相比，MRI-PDFF可以获得整个肝脏区域的脂肪含量，对观察者的依赖性更低，且不受不同MRI仪器以及不同重建方法测定的影响。MRI-PDFF值下降与肝组织炎症或气球样变改善之间呈正相关。同时，PDFF 值的变化可以部分预测组织学应答效应。目前，已将 MRI-PDFF相对于基线下降≥30%作为NASH临床试验的一个重要终点，MRI-PDFF已被作为FLD无创诊断的生物标志物，也是评价FLD治疗效果的基础指标。